Senin, 26 Desember 2011

Askep Pada Pasien Dengan Ventilator

Bismillah...
Ini adalah postingan kedua di blog intensifer ini, semoga bisa memberikan manfaat bagi sahabat semua.



Pengertian Ventilator/ventilasi mekanik
Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. ( Brunner dan Suddarth, 1996).
Klasifikasi
Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebutmendukung ventilasi, dua kategori umum  adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif.

1. Ventilator Tekanan Negatif
Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak cocok untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi yang sering.

2. Ventilator Tekanan Positif
Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus (pressure cycled), waktu bersiklus dan (time cycled) volume bersiklus (volume cycled).

Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati. Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima klien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara . Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien , siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan.

Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah :
Sederhana, mudah dan murah
Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas
hingga 60X/menit dan dapat diatur ratio I/E.
Dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang
pernafasan yang lain.
Dapat dirangkai dengan PEEP
Dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume
tidal, frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi
Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat
didalamnya
Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support
Mudah membersihkan dan mensterilkannya.

Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari :
1. Controlled Ventilation
Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apnoe. Mode ventilator ini dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan klien.


2. Assist/Control
Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila klien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis mengambil alih pernafasan klien. Ventilator ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator.


3. Intermitten Mandatory Ventilation
Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilator. 


4. Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)
SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat.


5. Positive End-Expiratory pressure
Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. Indikasi pada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan penurunman curah jantung.


6. Continious Positive Airway Pressure. (CPAP)
Ventilator ini berkemampuan untuk meningkatakan FRC. Biasanya digunakan untuk penyapihan ventilator.

Indikasi Ventilasi Mekanik
Pemberian Ventilasi Tekanan Positif memerlukan suatu alat sebagai konektor/penghubung antara pasien dengan ventilator, oleh sebab itu indikasi pemasangan ventilator biasanya diikuti oleh indikasi intubasi yakni tindakan pemasangan Endro Tracheal Tube (ETT).

Adapun alat-alat yang perlu dipersiapkan dalam pemasangan ETT adalah :
S  = Scope --> Laryngoscope + Stetoskop
T = Tube --> Endotracheal Tube
A  = Airway --> Ambu Bag + Mayo
T  = Tape --> Plester
I   = Introducer --> Mandrain untuk guiding
C  = Conector --> Belalai :)
S  = Spuit + Suction

Untuk mempermudah kita dalam mengingat apa saja yang diperlukan untuk tindakan intubasi bisa kita singkat sebagai "STATICS"

Indikasi Intubasi :
  1. Kegagalan oksigenasi (shunt intrapulmonal, V/Q missmatch, penurunan FRC paru)
  2. Kegalan ventilasi (gangguan "drive" nafas, abnormalitas dinding dada, kelelahan otot-otot pernafasan)
  3. Fasilitas diagnostik, pembedahan dan prosedur terapeutik
  4. Obstruksi jalan nafas
Jika hanya gangguan pada jalan nafas atas seharusnya tanpa pemberian ventilasi mekanik, namun pada kenyataanya pasien sudah jatuh dalam keadaan hipoksemia juga selain karena pemberian pelumpuh otot sehingga tidak menutup kemungkinan untuk pemberian "short term ventilation"

Tujuan Pemasangan Ventilator

    1. Tujuan fisiologis
       - Memperbaiki ventilasi alveolar (pCO2 dan pH)
       - Memperbaiki oksigenasi arteri (pO2, saturasi dan CaO2 )
       - Meningkatkan inflasi paru pada akhir ekspirasi
       - Meningkatkan FRC (kapasitas residu fungsional)
       - Menurunkan kerja otot-otot pernafasan (work of breathing)

     2. Tujuan klinis
       - Koreksi asidosis respiratorik akut (life threatening acidemia)
       - Mecegah hipoksia jaringan
       - Menghilangkan "Respiratory Distress"
       - Mencegah dan mengembalikan atelektasis
       - Menghilangkan kelelahan otot bantu nafas
       - Untuk fasilitasi akibat pemberian sedasi yang dalam atau pelumpuh otot
       - Menurunkan konsumsi oksigen miokard atau sistemik (ARDS, syok kardiogenik)
       - Menurunkan tekanan intrakranial (hiperventilasi) pada trauma kepala

Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu :
1. Obstruksi jalan nafas
2. Hipertensi
3. Tension pneumotoraks
4. Atelektase
5. Infeksi pulmonal
6. Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan
gastrointestinal.
7. Kelainan fungsi ginjal
8. Kelainan fungsi susunan saraf pusat
Pengkajian
Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan fungsi ventilator. Dalam mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal berikut :
Tanda-tanda vital
Bukti adanya hipoksia
Frekuensi dan pola pernafasan
Bunyi nafas
Status neurologis
Volume tidal, ventilasi semenit , kapasitas vital kuat
Kebutuhan pengisapan
Upaya ventilasi spontan klien
Status nutrisi
Status psikologis
Pengkajian Kardiovaskuler
Perubahan dalam curah jantung dapat terjadi sebagai akibat ventilator tekanan positif. Tekanan intratoraks positif selama inspirasi menekan jantung dan pembuluh darah besar dengan demikian mengurangi arus balik vena dan curah jantung. Tekanan positif yang berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks spontan akibat trauma pada alveoli. Kondisi ini dapat cepat berkembang menjadi pneumotoraks tension, yang lebih jauh lagi mengganggu arus balik vena, curah jantung dan tekanan darah. Untuk mengevaluasi fungsi jantung perawat terutama harus memperhatikan tanda dan gejala hipoksemia dan hipoksia (gelisah,gugup, kelam fakir, takikardi, takipnoe, pucat yang berkembang menjadi sianosis, berkeringat dan penurunan haluaran urin).
Pengkajian Peralatan
Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator pengaturannya telah dibuat dengan tepat. Dalam memantau ventilator, perawat harus memperhatikan hal-hal berikut :
Jenis ventilator
Cara pengendalain (Controlled, Assist Control, dll)
Pengaturan volume tidal dan frekunsi
Pengaturan FIO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi)
Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan.
Adanya air dalam selang,terlepas sambungan atau terlipatnya selang.
Humidifikasi
Alarm
PEEP
Catatan
Jika terjadi malfungsi system ventilator, dan jika masalah tidak dapat diidentifikasi dan diperbaiki dengan cepat, perawat harus siap memberikanventilasi kepada klien dengan menggunakan Bag Resuscitation Manual. 
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik yaitu :
1. Pemeriksaan fungsi paru
2. Analisa gas darah arteri
3. Kapasitas vital paru
4. Kapasitas vital kuat
5. Volume tidal
6. Inspirasi negative kuat
7. Ventilasi semenit
8. Tekanan inspirasi
9. Volume ekspirasi kuat
10. Aliran-volume
11. Sinar X dada
12. Status nutrisi / elaktrolit.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan mayor klien dapat mencakup :
Kerusakan pertukaran gas yang brhubungan dengan penyakit yang mendasari, atau penyesuaian pengaturan ventilator selama stabilisasi atau penyapihan .
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan pembentukan lendir yang berkaitan dengan ventilasi mekanik tekanan positif .
Risiko terhadap trauma dan infeksi yang berhubungan dengan intubasi endotrakea dan trakeostomi.
Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan ketergantungan ventilator
Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan tekanan selang endotrakea dan pemasangan pada ventilator.
Koping individu tidak efektif dan ketidakberdayaan yang berhubungan dengan ketergantungan pada ventilator.
Masalah kolaboratif /Komplikasi Potensial
Melawan kerja ventilator/ fighting
Masalah-masalah ventilator peningkatan dalam tekanan jalan nafas nafas
puncak ; penurunan tekanan ; kehilangan volume
Gangguan kardiovaskuler
Barotrauma dan pneumothoraks
Infeksi paru
Perencanaan dan Implementasi
Tujuan utama bagi pasien yaitu : pertukaran gas optimal; penurunan kumulasi lendir; tidak terdapat trauma atau infeksi ; pencapaian mobilisasi yang optimal ; penyesuaian terhadap metode komunikasi non verbal ; mendapatkan tindakan koping yang berhasil ; dan tidak terjadi komplikasi.
Asuhan keperawatan pada pasien dengan ventilasi mekanik membutuhkan teknik dan keterampilan interpersonal yang unik, antara lain :
1. Meningkatkan pertukaran gas
Tujuan menyeluruh ventilasi mekanik adalah untuk mengoptimalkan pertukaran gas dengan mempertahankan ventilasi alveolar dan pengiriman oksigen. Perubahan dalam pertukaran gas dapat dikarenakan penyakit yang
mendasari atau factor mekanis yang berhubungan dengan penyesuaian dari mesin dengan pasien. Tim perawatan kesehatan, termasuk perawat , dokter, dan ahli terapi pernafasan , secara kontinu mengkaji pasien terhadap pertukaran gas yang adekuat , tanda dan gejala hipoksia, dan respon terhadap tindakan .
Pertukaran gas yang tidak adekuat dapat berhubungan dengan faktor-faktor yang sangat beragam; tingkat kesadaran, atelektasis, kelebihan cairan, nyeri insisi, atau penyakit primer seperti pneumonia. Pengisapan jalan nafas bawah disertai isioterapi dada ( perkusi,fibrasi ) adalah strategi lain untuk membersihkan jalan nafas dari kelebihan sekresi karena cukup bukti tentang kerusakan intima pohon trakeobronkial. Intervensi keperawatan yang penting pada klien yang mendapat ventilasi mekanik yaitu auskultasi paru dan interpretasi gas darah arteri. Perawat sering menjadi orang pertama yang mengetahui perubahan dalam temuan pengkajian fisik atau kecenderungan signifikan dalam gas darah yang menandakan terjadinya masalah ( pneumotoraks, perubahan letak selang, emboli pulmonal ).


2. Penatalaksanaan jalan nafas
Ventilasi tekanan positif kontinu meningkatkan pembentukan sekresi apapun kondisi pasien yang mendasari. Perawat harus mengidentifikasi adanya sekresi dengan auskultasi paru sedikitnya 2-4 jam. Tindakan untuk membersihakn jalan nafas termasuk pengisapan, fisioterapi dada, perubahan posisi yang sering, dan peningkatan mobilitas secepat mungkin. Humidifikasi dengan cara ventilator dipertahankan untuk membantu pengenceran sekresi sehingga sekresi lebih mudah dikeluarkan. Bronkodilator baik intravena maupun inhalasi, diberikan sesuai dengan resep untuk mendilatasi bronkiolus.


3. Mencegah trauma dan infeksi
Penatalaksanaan jalan nafas harus mencakup pemeliharaan selang endotrakea atau trakeostomi. Selang ventilator diposisikan sedemikian rupa sehingga hanya sedikit kemungkinan tertarik atau penyimpangan selang dalam trakea. Perawatan trakeostomi dilakukan sedikitnya setiap 8 jam jika diindikasikan karena peningkatan resiko infeksi. Higiene oral sering dilakukan karena rongga oral merupakan sumber utama kontaminasi paru-paru pada pasien yang diintubasi pada pasien lemah. Adanya selang nasogastrik dan penggunaan antasida pada pasien dengan ventilasi mekanik juga telah mempredisposisikan pasien pada pneumonia nosokomial akibat aspirasi. Pasien juga diposisikan dengan kepala dinaikkan lebih tinggi dari perut sedapat mungkin untuk
mengurangi potensial aspirasi isi lambung.


4. Peningkatan tingkat mobilitas optimal
Mobilitas pasien terbatas karena dihubungkan dengan ventilator. Mobilitas dan aktivitas otot sangat bermanfaat karena menstimuli pernafasan dan memperbaiki mental. Latihan rentang gerak pasif/aktif dilakukan tiap 8 jam untuk mencegah atrofi otot, kontraktur dan statis vena.


5. Meningkatkan komunikasi optimal
Metode komunikasi alternatif harus dikembangkan untuk pasien dengan ventilasi mekanik. Bila keterbatasan pasien diketahui, perawat menggunakan pendekatan komunikasi; membaca gerak bibir, menggunakan kertas dan pensil, bahasa gerak tubuh, papan komunikasi, papan pengumuman. Ahli terapi bahasa dapat membantu dalam menentuka metode yang paling sesuai untuk pasien.


6. Meningkatkan kemampuan koping.
Dengan memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaan mengenai ventilator, kondisi pasien dan lingkungan secara umum sangat bermanfaat. Memberikan penjelasan prosedur setiap kali dilakukan untuk mengurangi ansietas dan membiasakan klien dengan rutinitas rumah sakit. Klien mungkin menjadi menarik diri atau depresi selama ventilasi mekanik terutama jika berkepanjangan akibatnya perawat harus menginformasikan tentang kemajuannya pada klien, bila memungkinkan pengalihan perhatian seperti menonton TV, mendengarkan musik atau berjalan-jalan jika sesuai dan memungkinkan dilakukan. Teknik penurunan stress (pijatan punggung, tindakan relaksasi)membantu melepaskan ketegangan dan memampukan  klien untuk menghadapiansietas dan ketakutan akan kondisi dan ketergantungan pada ventilator.


Evaluasi
Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan antara lain :
1. Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri pulmonal dan tanda-tanda vital yang adekuat.
2. Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang minimal.
3. Bebas dari cedera atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh dan jumlah sel darah putih.
4. Dapat aktif dalam keterbatasan kemampuan.
5. Berkomunikasi secara efektif melalui pesan tertulis, gerak tubuh atau alat komunikasi lainnya.
6. Dapat mengatasi masalah secara efektif.
Penyapihan dari ventilasi mekanik
Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik :
1. Tes penyapihan
Kapasitas vital 10-15 cc / kg
Volume tidal 4-5 cc / kg
Ventilasi menit 6-10 l
Frekuensi permenit < 20 permenit
2. Pengaturan ventilator
FiO2 < 50%
Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0
3. Gas darah arteri
PaCO2 normal
PaO2 60-70 mmHg
PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki
4. Selang Endotrakeal
Posisi diatas karina pada foto Rontgen
5. Nutrisi
Kalori perhari 2000-2500 kal (sesuai kebutuhan)
Waktu : 1 jam sebelum makan
6. Jalan nafas
Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning)
Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid
Posisi : duduk, semi fowler
7. Obat-obatan
Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam
Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam
8. Emosi
Persiapan psikologis terhadap penyapihan
9. Fisik
Stabil, istirahat terpenuhi


DAFTAR PUSTAKA
Doenges ME, Moorhouse MF, and Geissler AC. (1999). Nursing care plans.
Guidelines for planning and documenting patient care. (3rd ed).
Philadelphia: F.A Davis Company.
Hudak CM. (1997). Critical Care Nursing: A Holistic Approach. Philadelphia:
Lippincott.
LeMone P and Burke KM. (1996). Medical-surgical nursing : critical thinking in
client care. Canada: Cummings Publishing Company Inc.
Nasution AH. (2002). Intubasi, Extubasi dan Mekanik ventilasi.Makalah pada
Workshop Asuhan Keparawatan Kritis; Asean Conference on Medical
Sciences. Medan, 20-21 Agustus 2002.
Nettina SM. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6th ed).
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.
Smeltzer SC, Bare BG. (1996). Brunner & Suddarts textbook of medical-surgical
nursing. (8th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.
Rab T. (1998). Agenda Gawat Darurat. (ed 1). Bandung: Penerbit Alumni.
Wirjoatmodjo K. (2000). Anestesiologi dan Reanimasi: Modul dasar untuk
Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta: DIKTI.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Copyright 2011
Cara Merawat Wajah

Powered by
Free Blogger Templates